別記様式第５号（第５条関係）

七飯町集出荷予冷施設等損傷（滅失）届出書

年　　月　　日

　指定管理者　様

　　　　　　　　　　　　　　　　利用団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　利用者名（代表者名）　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　
　次のとおり届け出ます。

利用日時	　　　　　年　　月　　日（　）　　時　　分から	
	　　　　　年　　月　　日（　）　　時　　分まで	
利用目的		
利用施設		
損傷個所（滅失物）		
損傷（滅失）した顛末		
損害額※	円	賠償額※	円	
摘要		
　備考　※欄は記入しないこと。