別記様式第３号（第３条関係）

七飯町集出荷予冷施設利用許可変更申請書

年　　月　　日　

　指定管理者　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　利用団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　利用者名（代表者名）　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　年　　月　　日付けで許可を受けた集出荷予冷施設の利用について、七飯町集出荷予冷施設設置及び管理に関する条例第１０条の規定により、次のとおり利用の内容を変更したいので申請します。

利用日時	　　　　　年　　月　　日（　）　　時　　分から	
	　　　　　年　　月　　日（　）　　時　　分まで	
利用目的		
変更の内容	日時	　　　　　年　　月　　日（　）　　時　　分から	
		　　　　　年　　月　　日（　）　　時　　分まで	
	理由		
変更前の内容	変更後の内容	
		
受付年月日※	　年　月　日	受　付　者※		
　備考　※欄は記入しないこと。