別記様式第１号（第２条関係）

七飯町集出荷予冷施設利用許可申請書

年　　月　　日

　指定管理者　様

　　　　　　　　　　　　　　　　利用団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　利用者名（代表者名）　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　七飯町集出荷予冷施設設置及び管理に関する条例第８条第１項の規定により、次のとおり集出荷予冷施設の利用を申請します。

利用日時	　　　　　年　　月　　日（　）　　時　　分から	
	　　　　　年　　月　　日（　）　　時　　分まで	
利用目的		
利用見込人員		
利用施設		

受付年月日※	　　年　　月　　日	受付者※		
　備考　※欄は記入しないこと。