別記様式第５号（第４条関係）

一時預かり事業利用承諾取消通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

保育所（園）・認定こども園長　　　　　　　　　　　

　次のとおり一時預かり事業の利用承諾を取消したので通知します。
ふりがな
児童名		生年月日
年齢	年　月　日生
（　　歳）	
保育所名
及び所在地		
		
利用日・時間	　　　月　　日　　　　時　　分から	
		
利用取消の理由