別記様式第４号（第４条関係）

一時預かり事業変更利用承諾（不承諾）通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　保育所（園）・認定こども園長

　次のとおり一時預かり事業の利用日等の変更を（承諾・不承諾）したので通知します。
ふりがな
児童名		生年月日
年齢	年　　月　　日生
（　　歳）	
変更日	　　　　　年　　月　　日　　　　　時　　分	
変更後の利用日	　　　　　年　　月　　日	
変更後の利用内容	午前　・　午後　・　１日	
不承諾の理由