別記様式第２号（第４条関係）

一時預かり事業利用承諾（不承諾）通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

保育所（園）・認定こども園長　　　　　　　　　　

　次のとおり一時預かり事業の利用を（承諾・不承諾）したので通知します。
ふりがな
児童名		生年月日
年齢	年　月　日生
（　　歳）	
保育所名
及び所在地		
利用内容	非定型保育　・　緊急保育　・　リフレッシュ保育	
利用期間	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
利用日・時間	　　　月　　日　　　　時　　分から　　　　時　　分まで	

不承諾の
理由