別記第２号様式（第７条関係）

延長保育利用承諾（不承諾）通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

保育所（園）・認定こども園長　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり延長保育事業の利用を承諾（不承諾）したので通知します。

ふりがな
児　童　名		生年月日
（年齢）	年　月　日生
（　　歳）	
保育所又は認定子ども園の名称及び所在地		
利用期間	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
利用日		
利用時間	午後　　時　　分　～　午後　　時　　分	
承諾条件		

不承諾の理由