別記様式第４号（第６条関係）
養育医療意見書	
ふりがな		性別	男・女	生年月日	年　　月　　日	
氏名	　					
居住地	　	出生時の体重	ｇ	
症

状

の

概

要	１	一般状態	（１）運動不安・
（２）運動異常	
	２	体温	（１）摂氏３４度以下	
	３	呼吸器
循環器	（１）強度のチアノーゼ持続
（２）チアノーゼ発作を繰り返す
（３）呼吸数が毎分５０以上で増加傾向
（４）呼吸数が毎分３０以下
（５）出血傾向が強い	
	４	消化器	（１）生後２４時間以上排便がない
（２）生後４８時間以上吐が持続
（３）血性吐物・血性便がある	
	５	黄 　　　	（１）あり（強・中・弱）
（２）なし	
	その他の所見
（合併症の有無等）		
診療予定期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
現在受けている医療	安静
入院　　通院
保育器の使用　酸素吸入　鼻栄養　注射その他の医療	治療に要する医療費見込額	円	
症状の
経過	　	
　上記のとおり診断する。

　　　　　　年　　月　　日
指定養育医療機関の所在地及び名称

医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印