第４５号様式の３（第４９条の２関係）
年　　月　　日

　七飯町選挙管理委員会委員長　様

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

私は、七飯町選挙管理委員会の不在者投票に係る外部立会人候補者名簿に掲載されることに同意いたします。

氏　　名
ふりがな
郵便番号
住　　所
電話番号
その他連絡先
特記事項　
他の市町村における指定施設の不在者投票の立会人となることに（同意する・同意しない）
同意する・同意しない　のいずれかに○を付すこと