「別紙1」
(表面)
　	診療報酬明細書等の開示請求をされる方へのお知らせ(本人用)	　	
　		　	
　七飯町においては、診療報酬明細書等の開示請求があった場合、診療上の支障が生じないこと等を確認した上で開示しているところであります。
　「診療報酬明細書等開示請求書」を提出される方は、あらかじめ、この「お知らせ」をご覧いただき、必要書類等をご持参の上、手続きされるようお願いします。

1　開示請求ができる方
　 開示請求ができるのは、次のいずれかに該当される方に限ります。
(1)　開示請求を行う診療報酬明細書等に記載されている被保険者等(被保険者等であった方を含む。)
(2)　(1)の方が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人
(3)　(1)の被保険者本人が開示請求をすることにつき委任をした代理人(任意代理人)

2　開示請求に当たって必要な書類等
　 開示請求できる方本人が、直接、次の書類等をご持参の上手続きしてください。
(1)　診療報酬明細書等開示請求書
(2)　開示請求を行う方の本人確認ができる書類(詳細は裏面のとおり)
　 ※　窓口における開示請求の手続きが困難な場合については、郵送による手続きも可能です。
　　　　(この場合、開示にかかる文書の送料が必要となります。)

3　開示請求を行う方の本人確認
　 開示請求をできるのは上記1の該当者本人に限られます。手続き等に当たって、開示請求をされる方が本人であることを確認するための必要書類の提示を求めていますが、これは、あくまで個人のプライバシーを保護する観点から欠かせないことであり、ご理解をお願いします。

4　開示請求を行う場合の手数料について
　 開示請求の手数料は無料です。

5　保険医療機関等に対する事前確認
　 診療報酬明細書等の開示に当たっては、本人の診療上支障が生じないことを、当該保険医療機関等に事前に確認する必要があります。従って、開示することについて支障があると判断された診療報酬明細書等は、開示できませんのでご理解をお願いします。

6　診療内容に係わる照会
　 診療内容についての照会に対してはお答えできませんのでご了承ください。

7　開示決定等の事務処理
(1)　診療報酬明細書等開示請求書を受理した日から開示決定までの所要日数は、当該診療報酬明細書等の抽出作業、保険医療機関等への事前確認等のため1カ月程度要します。
(2)　開示(交付)方法については、「開示の実施方法等申出書」で指定された方法により交付します。
　　 なお、郵送による交付を希望された場合には、通常郵便で「親展」扱いによる送付となります。

8　部分開示・不開示決定に関する照会について
　 部分開示・不開示決定に関する照会については住民課国保年金係及び住民課医療児童助成係において受け付けております。

9　その他
(1)　診療報酬明細書等は、保険医療機関等が保険診療に要した費用を保険請求するために、一定の基準に従って記載されるものであり、保険診療外のものなど必ずしも診療内容の全てが記載されているものではないことをご理解願います。
(2)　開示請求があった診療報酬明細書等について、何らかの事情によりその存在が確認できない場合には、開示できないことをご了承願います。
(3)　調剤報酬明細書を開示する場合においては、保険薬局へ事後的にお知らせすることについてご了承願います。	

(裏面)
　	「診療報酬明細書等開示請求書」を提出の際開示請求をされる方の本人確認に必要な書類	

健康被保険者証(遠隔地被保険者証、船員保険被保険者証、船員保険被扶養者証)、年金手帳(基礎年金番号通知書)、年金証書、運転免許証、国民健康保険被保険者証、共済組合員証、住民基本台帳カード(住所が記載されているものに限る)、共済年金証書、恩給証書、旅券(パスポート)等請求書に記載された氏名、住所(居所)が同一であることを確認できるもの	

【上記以外に必要な書類】
開示請求をされる方が、被保険者本人等の場合(被保険者本人等であった方を含む)	
　※　婚姻等のため、開示請求書の提出時に氏名と開示請求をする診療報酬明細書等の診療時の氏名が異なる場合は、旧姓等の確認できる書類

開示請求をされる方が、法定代理人の場合(被保険者本人等が未成年者又は成年被後見人である場合)	
　※　被保険者が、未成年者又は成年被後見人であること、及び開示請求される方が親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを確認できる次のいずれかの書類(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る)

　　　(1)　戸籍謄本(抄本)　(2)住民票　(3)　登記事項証明書　(4)　家庭裁判所の証明書
　　　(5)　その他法定代理人関係を確認し得る書類

開示請求をされる方が、任意代理人の場合
　　(被保険者本人等が開示請求をすることにつき委任をした代理人)	
　※　任意代理人の本人確認は、次に掲げるいずれもの書類(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る)
　　　ア　被保険者本人等の署名・押印のあるレセプト開示請求に係る「委任状」
　　　イ　委任状に押印された印の印鑑登録証明書

○　郵送により開示請求を行う場合については、上記書類の写しに加え、住民票の写し(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る)を提出していただくことにより確認することになります。