第１２２号様式の４（第１０７条関係）
選挙運動用ビラ証紙交付台帳

届出番号		
候補者氏名		
交付証紙番号		
交付限度枚数	枚	

	交付日	証紙交付枚数	累計	受領印	取扱印	
１	年　 月  日					
２	年　 月  日					
３	年　 月  日					
４	年　 月  日