第１２２号様式の３（第１０７条関係）
選挙運動用ビラ証紙受領票

候補者氏名　　　　　　　　　　㊞　

交付
年月日	受領者	受領枚数	受領枚数
累計	
	住所	氏名	印			

						
注１　頒布しようとするビラの枚数を受領枚数欄に記入して提示してください。
　２　この受領票で、法定限度枚数まで証紙の交付を受けることができます。