第５８号様式（第６４条関係）
　その１（有効投票点検票）
候補者番号	-		
																
　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　		　	
			
　		　	
　		　	
　															　	
　	有効投票点検票	票Ｎｏ．	　	
　	候補者　　　氏名等		　	　	
　				　	
　														　	
　	開票管理者	　		票数（　　）	　	
　					票	　	
　	開票立会人（意見）				　	
　	1	2	3		点検係1	　	
　						　	
　	4	5	6		点検係2	　	
　						　	
　	7	8	9		計算係	　	
　						　	
　	10	無効	　		確認欄	何選	　	
　					届出番号 	　	
							
備考
１　「開票管理者」及び「開票立会人の意見」については、それぞれの該当欄に押印すること。
２　「票数（　）」のカッコ内には「束」もしくは「バラ」を記入すること。
３　「開票管理者」及び「開票立会人」欄については、当該選挙の種別によって「選挙長」及び「選挙立会人」に置き換えること。
４　その他必要があると認めるときは、適宜様式を調整して使用することを妨げないものとする。

その２（無効投票点検票）
　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　		　	
			
　		　	
　		　	
　																　	
　	〔何選用〕	無効投票点検票	票Ｎｏ．	　	
　	無効事由			　	
　				　	
　														　	
　	開票管理者	　		票数（　　）	　	
　					票	　	
　	開票立会人（意見）				　	
　	1	2	3		審査係	　	
　						　	
　	4	5	6		点検係1	　	
　						　	
　	7	8	9		点検係2	　	
　						　	
　	10	無効	　		計算係	　	
　						　	
							
備考
１　「開票管理者」及び「開票立会人の意見」については、それぞれの該当欄に押印すること。
２　「票数（　）」のカッコ内には「束」もしくは「バラ」を記入すること。
３　「開票管理者」及び「開票立会人」欄については、当該選挙の種別によって「選挙長」及び「選挙立会人」に置き換えること。
４　その他必要があると認めるときは、適宜様式を調整して使用することを妨げないものとする。