「別紙2」
(表面)
　	診療報酬明細書等の開示依頼をされる方へのお知らせ(遺族用)	　	
　		　	
　七飯町においては、遺族からの診療報酬明細書等の開示依頼があった場合、被保険者の生前の意思や名誉との関係で問題が生じるおそれがないか等を確認した上で開示しているところであります。
　「診療報酬明細書等開示依頼書」を提出される方は、あらかじめ、この「お知らせ」をご覧いただき、必要書類等をご持参の上、手続きされるようお願いします。

1　開示依頼ができる方
　 開示依頼ができるのは、次のいずれかに該当される方に限ります。
(1)被保険者本人等が死亡している場合は、当該被保険者の父母、配偶者若しくは子又はこれらに準ずる者(祖父母、孫)
(2)(1)の方が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人
(3)(1)の方からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた代理人(任意代理人)

2　開示依頼に当たって必要な書類等
　 開示依頼をされる方本人が、直接、次の書類等をご持参の上手続きしてください。
(1)診療報酬明細書等の開示依頼書(遺族用)
(2)開示依頼を行う方の本人確認ができる書類(詳細は裏面のとおり)
　 ※　窓口における開示依頼の手続きが困難な場合については、郵送による手続きも可能です。
　　　　(この場合、開示にかかる文書の送料が必要となります。)

3　開示依頼を行う方の本人確認
　 開示依頼ができるのは上記1の該当者本人に限っており、また、手続き等に当たって、開示依頼を行う方本人であることを確認するための必要書類の提示を求めていますが、これは、あくまでも個人のプライバシーを保護する観点から欠かせないことであり、ご理解をお願いします。

4　開示依頼を行う場合の手数料について
　 開示依頼の手数料は無料です。

5　保険医療機関等への照会及び連絡
　 レセプトが医師の個人情報となる場合については、遺族の同意が得られていれば、開示についての意見を保険医療機関等に照会を行うこととしております。
　 また、レセプトが医師の個人情報とならない場合については、遺族の同意が得られていれば、開示した旨のお知らせを行うこととしております。
　 なお、同意が得られていない場合でレセプトが医師の個人情報となるときは、不開示決定されることとなります。

6　診療内容に係わる照会
　 診療内容についての照会に対してはお答えできませんのでご了承ください。

7　開示(交付)の事務処理
(1)開示依頼書を受理した日から開示(交付)までの所要日数は、当該診療報酬明細書等の抽出作業、保険医療機関等への事前確認等のため1カ月程度要します。
(2)開示(交付)方法については、「診療報酬明細書等開示依頼書」で指定された方法により交付します。なお、郵送による交付を希望された場合には、通常郵便で「親展」扱いによる送付となります。

8　その他
(1)診療報酬明細書等は、保険医療機関等が保険診療に要した費用を保険請求するために、一定の基準に従って記載されるものであり、保険診療外のものなど必ずしも診療内容の全てが記載されているものではないことをご理解願います。
(2)開示することによって、被保険者等の生前の意思や名誉との関係で問題が生じるおそれがあると判断された診療報酬明細書等は、開示できませんのでご理解をお願いします。
(3)開示依頼があった診療報酬明細書等について、何らかの事情によりその存在が確認できない場合には、ご依頼にお答えできないことをご了承願います。	

(裏面)
　	「診療報酬明細書等開示依頼書」を提出の際開示を依頼される方の本人確認に必要な書類	

健康被保険者証(遠隔地被保険者証、船員保険被保険者証、船員保険被扶養者証)、年金手帳(基礎年金番号通知書)、年金証書、運転免許証、国民健康保険被保険者証、共済組合員証、住民基本台帳カード(住所が記載されているものに限る)、共済年金証書、恩給証書、旅券(パスポート)等請求書に記載された氏名、住所(居所)が同一であることを確認できるもの	

【上記以外に必要な書類】
開示依頼をされる方が、遺族の場合　(父母、配偶者、子、祖父母、孫)	
　※　遺族の場合は、当該被保険者の死亡の事実及びその遺族であることが確認できる次のいずれかの書類(開示依頼をする日前30日以内に作成されたものに限る)

　　(1)　戸籍謄本(抄本)　(2)　住民票(除票)　(3)　死亡診断書

開示依頼をされる方が、遺族かつ未成年者又は成年被後見人である場合の法定代理人の場合	
　※　遺族が未成年者又は成年被後見人であること及び開示を依頼される方が親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを確認できる次のいずれかの書類(開示依頼をする日前30日以内に作成されたものに限る)

　　(1)戸籍謄本(抄本)　(2)住民票　(3)登記事項証明書　(4)家庭裁判所の証明書
　　(5)その他法定代理人関係を確認し得る書類

　※　遺族の法定代理人の場合は、上記のほか、当該被保険者の死亡の事実及びその遺族であることが確認できる次のいずれかの書類(開示依頼をする日前30以内に作成されたものに限る)

　　(1)戸籍謄本(抄本)　(2)住民票(除票)　(3)死亡診断書

開示依頼をされる方が任意代理人の場合
　　(遺族が開示依頼をすることにつき委任をした代理人の場合)	
　※　任意代理人の本人確認は、次に掲げるいずれもの書類(開示依頼をする日前30日以内に作成されたものに限る)
　　　ア　遺族の署名・押印のあるレセプト開示依頼に係る「委任状」
　　　イ　委任状に押印された印の印鑑登録証明書

○　郵送により開示依頼を行う場合については、上記書類の写しに加え、住民票の写し(開示依頼をする日前30日以内に作成されたものに限る)を提出していただくことにより確認することになります。