別記第3号様式(第10条関係)

平成　　年　　月　　日　

　七飯町教育委員会教育長　様

七飯町立　　　　　　　　　学校　
学校長　　　　　　　　　　　　

特別支援教育支援員活動実績報告書

　次のとおり、支援員の配置期間中の活動実績を報告します。

1　児童生徒の氏名	　	
2　性別	　	
3　学年・学級	　　　　　年　　　　　組	
4　学級の児童生徒数	　	
5　児童生徒の変容
(生活面及び学習面)	　	
6　学級の改善状況	　	
7　支援員の効果