別記第1号様式(第2条関係)

平成　　年　　月　　日　

　七飯町教育委員会教育長　様

七飯町立　　　　　　　　　学校　
学校長　　　　　　　　　　　　

特別支援教育支援員配置申請書

　次のとおり、支援員の配置を受けたいので申請します。

1　児童生徒の氏名	　	
2　性別	　	
3　学年・学級	　　　　　年　　　　　組	
4　学級の児童生徒数	　	
5　児童生徒の現状	　	
6　支援員の活用方法	　	
7　希望配置期間	平成　　　　年　　　　月　　　　日から
平成　　　　年　　　　月　　　　日まで	
8　保護者の意見