(様式第4号)

国民健康保険出産育児一時金事前申請失効通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　様　

七飯町長　　　　　　

　受付番号　　　年度　七国保第　　号について、下記のとおり失効したので通知いたします。

記

記号番号	　	
世帯主氏名	　	
出産予定者の氏名	　	
失効の理由	　□　国民健康保険資格喪失(・社会保険加入　・町外転出)
　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
失効年月日	年　　月　　日