(様式第3号)

国民健康保険出産育児一時金受取代理申請受理通知書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様　

七飯町長　　　　　　　　　　

　下記の被保険者より、出産育児一時金の受取代理申請がありましたので通知します。

記

記号番号	　	
住所	　	
世帯主氏名	　	
出産予定者の氏名	　	
受付番号	　　　　年度　　七国保第　　　号	

※分娩後は、速やかに出産育児一時金受取代理支払手続依頼書(様式第5号)、分娩費請求
書及び出生証明書類の写し等を送付してください。当該書類の送付がなければ、出産育児
一時金の支給はできません。