(様式18)
レセプト開示受付・処理経過簿(遺族用)
整理番号	受付日	受付整理番号	依頼者名	依頼枚数
(※1)	開示方法	手数料徴収の有無	保険医療機関等照会	開示等決定日
(開示お知らせ日)	決定の内容	保険医療機関等連絡日	開示実施日
(※2)	備考
(※3)	
							照会日	再照会日	回答日		(開示等枚数)				
　	　	　	　	入院	外来	歯科	調剤	その他	窓口	　	　	　	　	　	　	入院	外来	歯科	調剤	その他	　	　	　	
									郵送						開示	　	　	　	　	　				
															部分開示	　	　	　	　	　				
															不開示	　	　	　	　	　				
															不存在	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	入院	外来	歯科	調剤	その他	窓口	　	　	　	　	　	　	入院	外来	歯科	調剤	その他	　	　	　	
									郵送						開示	　	　	　	　	　				
															部分開示	　	　	　	　	　				
															不開示	　	　	　	　	　				
															不存在	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	入院	外来	歯科	調剤	その他	窓口	　	　	　	　	　	　	入院	外来	歯科	調剤	その他	　	　	　	
									郵送						開示	　	　	　	　	　				
															部分開示	　	　	　	　	　				
															不開示	　	　	　	　	　				
															不存在	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	入院	外来	歯科	調剤	その他	窓口	　	　	　	　	　	　	入院	外来	歯科	調剤	その他	　	　	　	
									郵送						開示	　	　	　	　	　				
															部分開示	　	　	　	　	　				
															不開示	　	　	　	　	　				
															不存在	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	入院	外来	歯科	調剤	その他	窓口	　	　	　	　	　	　	入院	外来	歯科	調剤	その他	　	　	　	
									郵送						開示	　	　	　	　	　				
															部分開示	　	　	　	　	　				
															不開示	　	　	　	　	　				
															不存在	　	　	　	　	　				
　　※1：レセプト枚数には続紙は含まない。また、診療を受けたかどうか不明なので数ケ月分をまとめて請求するような場合、1月分を1枚として記載すること。
　　　　 ただし、病院が異なる等、1月分で数枚のレセプトがある場合はその合計枚数を記載すること。
　　※2：郵送により開示を実施した場合は郵送日を記入すること。
　　※3：部分開示・不開示の場合はその理由を備考欄に記載すること。