(様式15)
年　　月　　日　
文書番号　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　様

七飯町長　　　　　　　　　　印　

診療報酬明細書等の開示について
　平素より、国民健康保険及び老人保健事業運営にご理解、ご協力賜りありがとうございます。
　下記のとおり、被保険者等のご遺族から診療報酬明細書等の開示依頼があり、別添の診療報酬明細書等の写しを　　　　年　　月　　日付きで依頼者あて開示することとしましたのでお知らせします。
記
受付日	依頼者	依頼者名	受診者名	
　	1　本人
2　法定代理人
3　任意代理人	　	　	

診療年月	開示内容	
　　　年　　　月診療分	1　開示　　　　2　部分開示	
　　　年　　　月診療分	1　開示　　　　2　部分開示	
　　　年　　　月診療分	1　開示　　　　2　部分開示	
　　　年　　　月診療分	1　開示　　　　2　部分開示	

担当：　　　　　　TEL　　　―　　　―