(様式13)
　「郵送交付用」
年　　月　　日
受付整理番号　　　　　 　

　　　　　　　　　　　　　　　　　様

七飯町長　　　　　　　　　　印　

診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ
　　　　　年　　月　　日付けで開示依頼のありました診療報酬明細書等については、下記により開示することとしましたので、(「七飯町国民健康保険及び七飯町老人保健診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領」に基づき)お知らせします。
記
　　　交付対象診療報酬明細書等

　　　受診者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　様
診療年月	保険医療機関名	開示内容	
　　 年　　月診療分	　	1　開示　　2　部分開示	
　　 年　　月診療分	　	1　開示　　2　部分開示	
　　 年　　月診療分	　	1　開示　　2　部分開示	
　　 年　　月診療分	　	1　開示　　2　部分開示	

(　　年　　月診療分)
　部分開示の理由

	
　※　診療内容についての照会に対しては、お答えすることができませんのでご了承ください。
(注)
1　この決定に不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して60日以内に七飯町長に対して審査請求することができます。
2　この処分について不服がある場合は、この通知書を受けた日(前項による審査請求をしたときは、当該審査請求に対する裁決の送達を受けた日)の翌日から起算して6ヶ月以内に、町を被告として、函館地方裁判所に処分の取消の訴えを提起することができます。なお、処分の通知書又は裁決の送達を受けた日から起算して6ヶ月であっても、処分又は裁決の日から1年を経過すると処分の取消の訴えを提起することができなくなります。