別記第3号様式(第4条関係)

修学状況変更届

平成　　年　　月　　日

　七飯町教育委員会　様

職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり修学部分休業に係る修学状況について変更が生じたので、届け出ます。

1　承認を受けた修学部分休業の期間

　　　平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで

2　届出の事由

　　　□　修学部分休業に係る教育施設の課程を退学した

　　　□　修学部分休業に係る教育施設の課程を休学した
　　　　　(理由:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

3　届出の事由が発生した日

　　　平成　　年　　月　　日
　　　(休学の場合は、その終期:平成　　　　年　　　　月　　　　日まで)