別記第1号様式(第2条関係)

修学部分休業申込書

平成　　年　　月　　日

　七飯町教育委員会　様

職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり、修学部分休業の承認の申請を予定しているので、申し込みます。

1　予定している教育施設等の名称

2　予定している修学内容(概要)

3　予定している休業期間