別記第1号様式(第3条関係)

更生訓練費支給資格認定調書

氏名	　	
居住地	　	
入所施設名	　	
入所年月日	　　年　　月　　日	入所形態	入所・通所	
生活保護法の適用	有・無	
収入A	　	
必要経費(更生訓練費相当額を除く)B	　	
差引C＝A－B	　	
更生訓練費相当額D	　	
更生訓練費対象額E＝C－D	　	
更生訓練費の資格認定	可(　　年　　月から認定する)・否	
　上記のとおり調査しました。

　　　　　　年　　月　　日

調査者氏名　　　　　　　　　　印