様式第13号
第　　　　号　　
平成　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　様

七飯町長　　　　　　印　　
	
老人保健法による	医療費
移送費
食事療養標準負担額差額
生活療養標準負担額差額
高額医療費	支給決定通知書	

平成　　年　　月　　日付けで申請のあった	
老人保健法による	医療費
移送費
食事療養標準負担額差額
生活療養標準負担額差額
高額医療費	の支給については、次のとおり	
決定いたしましたので通知します。

1　この決定に不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して60日以内に北海道知事に対して審査請求することができます。
2　この処分について不服がある場合は、この通知書を受けた日(前項による審査請求をしたときは、当該審査請求に対する裁決の送達を受けた日)の翌日から起算して6ヶ月以内に、町を被告として、函館地方裁判所に処分の取消の訴えを提起することができます。なお、処分の通知書又は裁決の送達を受けた日から起算して6ヶ月であっても、処分又は裁決の日から1年を経過すると処分の取消の訴えを提起することができなくなります。

記
　　　　　　　　　支給決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　支払年月日　　平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　支払場所