様式第12号
老人保健法による認定証明書	
氏名	　	明治
大正
昭和	年　　月　　日生	男・女	
居住地	新	　	変更年月日	
	旧	　	平成　　年　　月　　日	
認定の状況	認定年月日	　	
	認定の内容	　	
	認定の基礎となった書類	　	

　上記のとおり
	
　老人保健法第25条第1項第2号の障害認定
　老人保健法施行令第14条第5項の特定疾病認定	を行ったことを証明する。	

　　平成　　年　　月　　日

七飯町長　　　　　　　　(印)