様式第11号

老人保健法による認定証明書交付申請書

　平成　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　に転出するので
	
　老人保健法第25条第1項第2号の障害認定証明書
　老人保健法施行令第14条第5項の特定疾病認定証	の交付を申請します。	

　　平成　　年　　月　　日

旧住所　北海道亀田郡七飯町字　　　　　　
申請者　新住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　

　　七飯町長　　　　　様