様式第7号
老人医療の一部負担金減免証明書	
受給者番号	　	　	　	　	　	　	
受給者	氏名	　	
	生年月日	明治
大正
昭和	年　　　月　　　日　　	男 ・ 女	
	居住地	　	
減額、免除の別	減額(　　　　　円　)、　　免除	
有効期間	　　平成　　　　年　　　月　　　日から

　　平成　　　　年　　　月　　　日まで	

　上記のとおり老人医療の一部負担金を(減額、免除)しているものであることを証明する。

　　平成　　年　　月　　日

北海道亀田郡七飯町長　　　　　　　　印