様式第5号の3
　第　　号　　
限度額適用・標準負担額減額認定申請書	
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
受給者	氏名	　	生年月日	　	男・女	
			明・大・昭　年　月　日		
	居住地	亀田郡七飯町字	
被保険者番号	　	
保険者の名称及び所在地	　	
長期入院	　　該当・非該当	

　ここから下は長期入院者のみ記入して下さい。	入院日数合計(　　日間)	
①	申請日の前1年間の入院日数	H　　年　 月　 日～　　年　 月　 日(　　日間)	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
②	申請日の前1年間の入院日数	H　　年　 月　 日～　　年　 月　 日(　　日間)	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
③	申請日の前1年間の入院日数	H　　年　 月　 日～　　年　 月　 日(　　日間)	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
④	申請日の前1年間の入院日数	H　　年　 月　 日～　　年　 月　 日(　　日間)	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
⑤	申請日の前1年間の入院日数	H　　年　 月　 日～　　年　 月　 日(　　日間)	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	

　上記のとおり関係書類を添えて老人医療の限度額適用・標準負担額の減額を申請します。

　　平成　　年　　月　　日

住所　七飯町　　　　　　
申請者　(居住地)　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　　七飯町長　様