様式第3号の3
高額医療費支給台帳
　	受給者番号	　	

診療年月	世帯番号	世帯負担区分	保険者番号	適用限度額区分	支給額	支給年月	変更年月	備考	
年	月						年	月	年	月	変更項目	変更事由	調整額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

高額医療費支給台帳(算定過程)
　	世帯番号	　	

　	世帯負担区分	世帯員受給者番号	保険者番号	医療機関名	医療費	定率負担額	入外
・
公費	窓口徴収額	現物給付	外来限度額	外来支給額	外来適用後負担	世帯限度額	世帯支給額	最終自己負担	高額医療費支給額	備考	
																レセプト	窓口レセ	窓口個人	窓口世帯	変更項目	変更事由	調整額