様式第3号の2の2(第3条第6号関係)
老人保健生活療養標準負担額差額支給台帳
発行番号(第　　　　号)　
受給者氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日	受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	
減額認定証の交付状況	交付番号	第　　　号	交付年月日	・　・	適用年月日	・　・	長期該当年月日	・　・	備考	　	

受理番号	受理年月日	支給等年月日	入院をした保険医療機関等	生活療養標準負担額差額の計算	支給額合計	
			名称及び所在地	入院日数	既支払額			
　	・　・	・　・	　	日	円	(　)：(　　　　－　　　　)円×(　　　)食＋320円×(　　　　)日＝(　　　　)円
却下：(理由：　　　　　　　　　　　　　　)	円	
　	・　・	・　・	　	日	円	(　)：(　　　　－　　　　)円×(　　　)食＋320円×(　　　　)日＝(　　　　)円
却下：(理由：　　　　　　　　　　　　　　)	円	
　	・　・	・　・	　	日	円	(　)：(　　　　－　　　　)円×(　　　)食＋320円×(　　　　)日＝(　　　　)円
却下：(理由：　　　　　　　　　　　　　　)	円	
　	・　・	・　・	　	日	円	(　)：(　　　　－　　　　)円×(　　　)食＋320円×(　　　　)日＝(　　　　)円
却下：(理由：　　　　　　　　　　　　　　)	円	
　	・　・	・　・	　	日	円	(　)：(　　　　－　　　　)円×(　　　)食＋320円×(　　　　)日＝(　　　　)円
却下：(理由：　　　　　　　　　　　　　　)	円	
　	・　・	・　・	　	日	円	(　)：(　　　　－　　　　)円×(　　　)食＋320円×(　　　　)日＝(　　　　)円
却下：(理由：　　　　　　　　　　　　　　)	円	

差額計算区分	(イ)　(460－210)円×(　)食
(ロ)　(460－130)円×(　)食
(ハ)　(460－100)円×(　)食＋320円×(　)日
(ニ)　(420－210)円×(　)食
(ホ)　(420－130)円×(　)食
(ヘ)　(420－100)円×(　)食＋320円×(　)日	(ト)(260－210)円×(　)食
(チ)(210－160)円×(　)食
(リ)(260－160)円×(　)食
(ヌ)(260－100)円×(　)食