様式第1号
老人保健法による医療受給者台帳
(ふりがな)
受給者氏名	　	　	男・女	生年月日	年　月　日	被保険者、組合員又は世帯主との続柄	(　・　・　変更)	
	　	(　　・　　・　　変更)						
居住地	　	(　　　　　変更)	(　　・　　・　　変更)	
医療保険	被保険者、組合員または世帯主の氏名	　	保険者の名称	(保険者番号　　　)	
		( 　・ 　・ 　変更)			
		(　 ・　 ・ 　変更)		(保険者番号　　　)　　　　　　(　　・　　・　　変更)	
	被保険者、組合員または世帯主の住所	　			
		(　 ・　 ・ 　変更)		(保険者番号　　　)　　　　　　(　　・　  ・　　変更)	
		(　 ・ 　・ 　変更)			
	保険種別	国(市町村、組)、健(政、日、組)、船、共	被保険者証又は組合員証の記号番号	　	保険者の所在地	　	
		国(市町村、組)、健(政、日、組)、船、共		(　・　・　変更)		(　　・　　・　　変更)	
		国(市町村、組)、健(政、日、組)、船、共		(　・　・　変更)		(　　・　　・　　変更)	
障害の認定	認定年月日	障害の程度(施行令別表該当号)	障害認定の基礎となった書類	有期認定の終期	
	　	　	　	・　　　・	
	　	　	　	・　　　・	
	　	　	　	・　　　・	
健康手帳及び健康手帳の医療受給者証	交付(再発行・更新)年月日	受給者番号	発行期日	再交付の事由	資格喪失年月日	資格喪失の事由	受給者証の回収等の年月日	
	　	　	・　・	　	・　・	　	・　　　　・	
	　	　	・　・	　	・　・	　	・　　　　・	
	　	　	・　・	　	・　・	　	・　　　　・	
一部負担金の減免関係	区分・内容等	交付・再交付年月日	期間	世帯番号	(　・　・ 変更)	備考	
	　	・　　・	自　 ・　 ・　～至　 ・　 ・				
	　	・　　・	自　 ・　 ・　～至　 ・　 ・		(　・　・ 変更)		
	　	・　　・	自　 ・　 ・　～至　 ・　 ・				
	　	・　　・	自　 ・　 ・　～至　 ・　 ・		(　・　・ 変更)		
	　	・　　・	自　 ・　 ・　～至　 ・　 ・