第140号様式(第127条関係)
証人呼出状
年　　月　　日　　
　　　住所
　　　氏名　様
七飯町選挙管理委員会委員長　氏名　印　　
　　異議申出の決定のため必要がありますので、公職選挙法(昭和25年法律第100号)第212条第1項の規定により、次により証人尋問を行いますから出頭してください。
記
　1　異議の申出の件名
　　　　　　　年　　月　　日執行の何選挙における選挙(当選)の効力に関する異議申出
　2　異議申出人の住所及び氏名
　3　証人尋問の日時
　　　　　　　年　　月　　日午前(後)　　時　　分
　4　証人尋問の場所
　5　証言を求める事項
　　(1)　(事項名)
　　(2)　(事項名)
　6　携行品
　　　　印鑑