第136号様式(第121条関係)
出納責任者職務代行開始(終止)届
年　　月　　日　　
　　七飯町選挙管理委員会委員長　氏名　様
候補者(候補者何某推薦届出者)　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
電話　　　　局　　　番　　
　　次のとおり出納責任者の職務代行を開始(終止)したので届け出ます。
記
選挙名	　　　　　　年　　　月　　　日執行何選挙	
候補者氏名	　	
出納責任者氏名	　	
職務代行者	氏名	　	
	住所	電話　　局　　　　番　	
	職業	　	
	生年月日	　	
職務代行開始(終止)の理由	　	
職務代行開始(終止)年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
推薦届出者氏名	　	
　備考
　　　推薦届出者が職務を代行する場合には、候補者の承諾を得たことを証明する書面(第144号様式別紙の様式に準ずる。)を添えること。また、この場合に推薦届出者が数人あるときは、併せてその代表者であることを証明する書面(第116号様式別紙2)を添えること。