第135号様式(第120条関係)
出納責任者選任(異動)届
年　　月　　日　　

　　七飯町選挙管理委員会委員長　氏名　様
候補者(候補者何某推薦届出者)　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
電話　　 　局 　　　番　　
　　下記のとおり出納責任者を選任(異動)したので届け出ます。
記
選挙名	　　　　　　 年　　月　　日執行何選挙	
候補者氏名	　	
出納責任者	氏名	　	
	住所	電話　　　局　　　　　番　	
	職業	　	
	生年月日	　	
選任(異動)年月日	　　　　　　 年　　月　　日	
前出納責任者氏名	　	
　備考
　　1　推薦届出者が届け出るときは、出納責任者の選任(異動)について候補者の承諾を得たことを証明する書面(別紙)を添えること。また、この場合に推薦届出者が数人あるときは、併せてその代表者であることを証明する書面(第116号様式別紙2)を添えること。
　　2　前出納責任者氏名欄は、異動の場合に記入すること。
　　3　前任者の解任又は辞任についての公職選挙法(昭和25年法律第100号)第181条の規定による通知があつたことを証すべき書面(文書による通知の写し)を添えること。

　(別紙)

承諾書

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　上記の者を出納責任者に選任することを承諾する。

　　　　年　　月　　日

　　　推薦届出者　氏名　様

候補者　氏名　印