第125号様式(第109条関係)
第　　号

新聞広告掲載証明書

　候補者
　　住所
　　氏名
　　党派

　上記の者は、何年何月何日執行の何選挙の候補者であつて、公職選挙法第149条第4項の規定による新聞広告を掲載することができるものであることを証明する。

　　　　　　　年　　月　　日

何選挙長　氏名　印　

付記
　1　新聞広告の掲載の申込をするときには、この証明書を新聞社に提出してください。
　2　この証明書1枚につき、1回新聞広告をすることができます。	
　備考
　　1　通称使用認定した候補者については、「候補者氏名」は通称のみを記載すること。
　　2　「第　　号」には、候補者の届出受理番号を記載するものとする。