第116号様式(第101条関係)
選挙事務所設置(異動)届
1	選挙名	　　　年　　月　　日執行何選挙	
2	選挙事務所の設置場所	異動前	電話　局　番	
		異動後	電話　局　番	
3	設置(異動)年月日	　　　 　年　　　月　　　日	
4	候補者氏名	　	
5	推薦届出者(推薦届出代表者)氏名	　	
6	連絡責任者氏名	　	
　　上記のとおり届け出ます。
　　　　年　　月　　日
　七飯町選挙管理委員会委員長　氏名　様
届出人　氏名　印　　
　備考
　　1　候補者が、この届出をするときは、推薦届出者(推薦届出代表者)氏名欄は、記載する必要がないこと。
　　2　推薦届出者がこの届出をするときは、別紙1による候補者の承諾書を添付すること。なお、推薦届出者が数人ある場合には、その代表者であることを証明する別紙2による代表者証明書を併せて添付すること。

　(別紙1)
承諾書
　　　選挙事務所設置場所
　　上記の場所に選挙事務所を設置(異動)することを承諾します。
　　　　年　　月　　日
　　　　推薦届出者　氏名　様
　　　 (推薦届出代表者)
候補者　氏名　印　　

　(別紙2)
代表者証明書
　　　住所
　　　氏名
　　上記の者は、何選挙候補者何某の推薦届出者の代表者であることを証明します。
　　　　年　　月　　日
候補者何某推薦届出者　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印