第86号様式(第86条関係)
　　何選挙長告示第　　号
　　何年何月何日執行の何選挙は、候補者の数が(選挙すべき議員の数を超えない)(1人である)から、公職選挙法(昭和25年法律第100号)第100条第4項の規定により投票は行わない。
　　　　　　　　年　　月　　日
何選挙長　氏名　印