第77号様式(第83条関係)
　　何選挙長告示第　　号

　　何年何月何日執行の何選挙における次の候補者は、何年何月何日死亡した。

　　　　　　　　年　　月　　日

何選挙長　氏名　印　

　　　住所
　　　氏名
　　　党派