第76号様式(第83条関係)
　　何選挙長告示第　　号

　　何年何月何日執行の何選挙について、何年何月何日候補者として届出のあつた次の者は、公職選挙法(昭和25年法律第100号)第86条の8第1項(第87条第1項、第251条の2又は第251条の3)の規定に該当するので、同法第86条の4第9項の規定により、何年何月何日届出を却下した。

　　　　　　　　年　　月　　日

何選挙長　氏名　印　

　　　住所
　　　氏名
　　　党派