第69号様式(第74条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　氏名　様
何選挙長　氏名
選挙立会人の決定(選任)について
　　公職選挙法(昭和25年法律第100号)第76条において準用する同法第62条の規定により、あなたを何年何月何日執行の何選挙における選挙立会人に決定(選任)しましたので通知します。
　　つきましては、何月何日午前(後)　　時　　分までに何処に印鑑ご持参の上、ご参集ください。