第68号様式(第73条関係)

選挙立会人選任承諾書

年　　月　　日

　　何選挙長　氏名　様

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
党派　　　　　　　　　

　　私は、何年何月何日執行の何選挙における選挙立会人となることを承諾します。