第55号様式(第61条関係)
投票箱等受領簿
投票区分	到着月日時刻	輸送の方法	投票管理者氏名	投票箱送致投票立会人氏名	受領物件等	取扱者印	摘要	
					投票箱	投票箱のかぎ	投票録	不在者投票調書	在外投票調書	宣言書	代理投票処理簿	仮投票等調書	要不受理調書　
不在者・在外投	書　　　　　　
投票立会人引継	(又は抄本)
選挙人名簿	(又は抄本)
在外選挙人名簿	令第65条及び第	65条の21の投票	の確認記録書　
つていないこと
投票箱に何も入	何			
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　時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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　時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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　時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考
　　1　受領物件等欄には、受領した個数又は冊枚数を記入すること。
　　2　受領物件等欄に不完全なものがあつた場合には、その旨及び措置した事項を具体的に摘要欄に記入すること。