第50号様式(第55条関係)
開票立会人承諾書
年　　月　　日
　　七飯町選挙管理委員会委員長　氏名　様
　　(七飯町開票区開票管理者　氏名　様)
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
党派　　　　　　　　　
　　私は、何年何月何日執行の何選挙における(七飯町開票区の)開票立会人になることを承諾します。