第39号様式の2(第44条の17関係)
何年何月何日執行何選挙
投票用紙、仮投票用封筒及び使用等報告書
何期日前投票所　投票管理者　氏名　印　　
区分	受領数	使用数	差引残数	内訳	
				未使用分	汚損分	
投票用紙	枚	枚	枚	枚	枚	
点字投票用紙	　	　	　	　	　	
仮投票用封筒