第34号様式(第33条関係)
　その1　(選挙人が宣言し署名する場合の宣言書)
宣言書

　私は、七飯町何に住所を有する選挙人何某であることを宣言します。
　上記宣言を筆記して読み聞かせられたものに相違ありませんのでここに署名します。
　　　年　　月　　日
何投票所において　　　　　　　　　　　
選挙人　氏名　(署名)　	
　備考　第44条の18により準用する第33条により本様式を用いる際は、「何投票所」の部分を「何期日前投票所」と記載すること。

　その2　(選挙人自ら宣言又は署名することができない場合の宣言書)
宣言書

　私は、七飯町何に住所を有する選挙人何某であることを宣言します。
　上記宣言を筆記して読み聞かせられたものに相違ありません。
選挙人　氏名
　選挙人何某は、何のため、自ら宣言又は署名することができないので、投票所の事務に従事する何某にこの宣言書を作成させた。
　　　年　　月　　日
何投票区投票管理者　氏名　印	
　備考　第44条の18により準用する第33条により本様式を用いる際は、「何投票区」の部分を「何期日前投票所」と記載すること。