第30号様式(第28条、第44条の10関係)
投票箱に何も入つていないことの確認記録書
何投票区
確認日時	確認をした選挙人	確認に立会した投票立会人氏名	
	氏名	住所		
年　月　日
時　　分	　	　	　	
　備考　1　確認に居合わせた選挙人が多数あるときは、その中の何人かについて記載すること。
　　　　2　第44条の10の規定により本様式を用いる際は、「何投票区」の部分を「何期日前投票所」と記載すること。