第21号様式の2(第44条の4関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　氏名　様
七飯町選挙管理委員会委員長　氏名　印　　
投票立会人の選任について
　　公職選挙法(昭和25年法律第100号)第48条の2第2項により読み替えて適用する同法第38条第1項の規定により、あなたを何年何月何日執行の何選挙における下記の期日前投票所の投票立会人に選任しましたので通知します。
記
　　1　立会投票所　何期日前投票所
　　2　参集日時　　何
　備考　投票立会人について交替制を採用した場合には、参集日時に続けて、立会時間を(　)書きする。