第19号様式の3(第19条の3関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　第何投票区指定投票区投票管理者　様
第何投票区指定関係投票区投票管理者　　　
　	投票用紙及び不在者投票用封筒を返還して投票した者について(通知)	　	
　　何年何月何日執行の何選挙における当該投票所において、次の者が公職選挙法施行令(昭和25年政令第89号)第64条第2項の規定による投票をしたので通知します。
記
選挙人	選挙の種別	
名簿番号	氏名	何選挙	何選挙	
　	　	　	　	
　備考　選挙の種別欄には、選挙人が令第64条第2項の規定により投票した選挙について○印を記入すること。