第16号様式の4(第17条の4関係)
在外選挙人名簿に関する異議申出書
　　在外選挙人名簿の登録に関し、脱漏(誤載)があるので次のとおり登録(抹消)されるよう、公職選挙法(昭和25年法律第100号)第30条の8において準用する同法第24条第1項の規定により異議を申し出ます。

記
　氏名(ふりがな)
　生年月日
　性別
　最終住所
　経由領事館の名称
　脱漏(誤載)を知つた年月日
　異議申出の内容
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　七飯町選挙管理委員会委員長　氏名　様
異議申出人　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　備考　本申出書は連名によりすることもできる。